Dr hab. n. med., prof. nadzw.

Joanna WIERZBOWSKA

Klinika Okulistyczna Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie

Klinika Okulistyczna Optegra w Warszawie

LASEROWA KOREKCJA WAD WZROKU A JASKRA

Nieskorygowane wady refrakcji oraz jaskra są, obok zaćmy i zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, głównymi przyczynami obniżonego widzenia i ślepoty na świecie. Badania populacyjne przeprowadzone na różnych kontynentach wykazały, że problem krótkowzroczności dotyczy ok. 30% populacji w Europie i obu Amerykach, 10% ludzi w Afryce i aż 70% populacji w Azji [1]. Od 35 do 55% populacji cierpi też z powodu nadwzroczności i starczowzroczności. Szacuje się, że w 2020 r. prezbiopia dotyczyć będzie blisko 2,1 mld ludzi na świecie.

   Chirurgia refrakcyjna rogówki jest jedną z intensywniej rozwijających się dyscyplin okulistyki i obejmuje szereg inwazyjnych metod przeprowadzanych w celu zmiany kształtu powierzchni rogówki, a tym samym refrakcji oka. Głównymi zaletami procedur wykonywanych w obrębie rogówki przy użyciu lasera ekscymerowego i/lub femtosekundowego są: ultranowoczesna technologia, bardzo wysoka precyzja zabiegu i przewidywalność efektu refrakcyjnego, niewielka inwazyjność metod, wysoki profil bezpieczeństwa, dostępność różnych protokołów modelowania rogówki, krótki (rzędu nawet 3 minut) czas trwania całej procedury oraz szybka rehabilitacja wzrokowa.

   Jak wykazały badania epidemiologiczne, osoby z wadami wzroku mają większą predyspozycję do rozwoju jaskry. Zapadalność na jaskrę na świecie wynosi 1,98%. Według danych z 2010 r. na jaskrę chorowało 60,5 mln osób, z tego 3/4 miało jaskrę otwartego kąta; prognozuje się, że w 2020 r. liczba ta wzrośnie do 76 mln. W Polsce jaskra dotyczy ponad 700 tys. osób. Krótkowzroczność mniejsza niż –3,0 dioptrie (D) jest udowodnionym czynnikiem ryzyka powstania jaskry (OR 2,28). Przy współistnieniu podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego (CWG) ryzyko jaskry zwiększa się jeszcze 2-krotnie (OR 4,52). Dla osób z krótkowzrocznością wysoką i długością osiową gałki ocznej wynoszącą powyżej 25,5 mm oraz współistniejącym CWG ≥20 mmHg ryzyko powstania jaskry rośnie nawet 16-krotnie (OR 16,22) [2]. Z kolei u osób z nadwzrocznością i małooczem oraz u osób starszych częściej występuje typ I pierwotnego zamknięcia kąta przesączania. Choć jaskra dotyka najczęściej ludzi po 60. r.ż., to istotną grupę pacjentów z jaskrą lub podejrzanych o jaskrę stanowią także ludzie młodzi, aktywni zawodowo, w tym wykonujący zawody o ścisłych wymaganiach dotyczących funkcji widzenia centralnego. Potencjalną grupą kandydatów do laserowej korekcji wzroku są także osoby aktywne w dojrzałym lub podeszłym wieku z pseudosoczewkowością i pooperacyjnym astygmatyzmem resztkowym, który jest jedną z głównych przyczyn braku normowzroczności w oku poddanym operacji zaćmy i wiąże się z niezadawalającą satysfakcją z osiągniętej poprawy ostrości widzenia. Konsekwencją powyższego jest coraz większa popularyzacja procedur laserowej korekcji wad wzroku w różnych grupach wiekowych. Szacuje się, że liczba wykonanych dotychczas samych zabiegów LASIK w USA wynosi blisko 25 mln i każdego roku przeprowadza się tam ponad milion procedur. Także w Polsce liczba wykonywanych procedur laserowej korekcji wzroku rośnie z roku na rok – od 2012 r. średnio o 12–17% / rok.

   Zgodnie z biomechaniczną koncepcją jaskry oddziaływanie CWG na tkanki oka skutkuje powstaniem naprężeń i odkształceń w obrębie tarczy nerwu wzrokowego, zależnych od osobniczych właściwości tkanek podporowych regionu blaszki sitowej. Wysoce zorganizowana orientacja włókien kolagenowych oraz grubsza blaszka sitowa stanowią mechanizm ochronny przed uszkodzeniem mechanicznym. Z kolei towarzyszące krótkowzroczności ścieńczenie twardówki i blaszki sitowej, odchylenia w składzie jej macierzy zewnątrzkomórkowej czy zaburzenia przepływu krwi w obrębie tętnic rzęskowych tylnych powodują zwiększoną podatność twardówki na odkształcanie i są przypuszczalnie odpowiedzialne za częstsze występowanie jaskry w oczach z wadą większą niż –4 D [3].

   Ze względu na anatomiczną ciągłość rogówki twardówki i nerwu II oraz zawarte w nich substraty macierzy zewnątrzkomórkowej (kodowane przez te same geny) przypuszcza się, że właściwości biomechaniczne rogówki i twardówki mają wiele cech wspólnych. Niektóre z nich mogą predysponować do powstania jaskry lub jej bardziej agresywnego przebiegu. Jak wykazało badanie The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS), grubość rogówki stanowi silny i niezależny czynnik ryzyka konwersji nadciśnienia ocznego w jaskrę (grubość centralnej rogówki mniejsza o 40 µm wiązała się ze zwiększeniem ryzyka powstania jaskry o 71%).

   Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do wykonania zabiegu laserowej korekcji wzroku są:

- jaskra z niedostatecznie kontrolowanym ciśnieniemwewnątrzgałkowym,

- jaskra zaawansowana,

- jaskra wymagająca leczenia chirurgicznego lub politerapii farmakologicznej,

- jaskra zamkniętego kąta.

Natomiast przedmiotem dyskusji jest kwalifikacja do zabiegu refrakcyjnego osób z wadą wzroku i współistniejącą jaskrą wczesną stabilną lub kandydatów podejrzanych o jaskrę. Analiza retrospektywna 313 oczu z jaskrą i krótkowzrocznością (czas obserwacji 2,7 lat), w tym 34 oczu, w których wykonano zabieg LASIK i 279 oczu, których nie poddano żadnej procedurze refrakcyjnej, wykazała brak różnic pomiędzy grupami w odsetku oczu, w których stwierdzono progresję jaskry na podstawie serii badań standardowej perymetrii automatycznej (SAP), stereoskopowej oceny tarczy nerwu II i badania warstwy włókien nerwowych siatkówki (29,4% w grupie LASIK vs. 27,6% w grupie non-LASIK, p = 0,482) [4]. Badania ankietowe wykazały, że 3/4 chirurgów refrakcyjnych oraz 2/3 glaukomatologów z USA akceptuje przeprowadzenie zabiegu laserowej korekcji wady wzroku u osób podejrzanych o jaskrę, natomiast akceptacja procedury refrakcyjnej u osób z jaskrą leczoną stabilną w badanych grupach lekarzy amerykańskich wynosiła odpowiednio 44% i 20%. Według zarówno Amerykańskiej Akademii Okulistyki (AAO), jak i Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS) jaskra jest względnym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wady wzroku; decyzja o pozytywnej kwalifikacji do zabiegu refrakcyjnego powinna być podjęta u każdego pacjenta z jaskrą indywidualnie na podstawie poszerzonej diagnostyki i uwzględniać także specyfikę wyboru metody korekcji i postępowania po zabiegu [5].

Kwalifikacja do zabiegu laserowej korekcji wzroku

Podczas badania kwalifikacyjnego pacjentów z krótkowzrocznością należy przeprowadzić wywiad rodzinny w kierunku jaskry oraz wykluczyć obecność zespołu rozproszonego barwnika, stanowiącego ryzyko obrzęku rogówki i przedłużonego gojenia po zabiegu refrakcyjnym.

   U pacjentów z wysoką krótkowzrocznością (o długości osiowej gałki ocznej ≥25,5 mm) i współistniejącym CWG ≥20 mmHg badanie kwalifikacyjne powinno być poszerzone o panel diagnostyczny w kierunku jaskry – perymetrię statyczną (SAP lub perymetrię zdwojonej częstotliwości, FDT) oraz ocenę strukturalną tarczy nerwu II, warstwy włókien nerwowych (RNFL) i kompleksu komórek zwojowych (GCC) siatkówki. Interpretacja tych wyników w tej grupie pacjentów jest często trudna. Na przykład, w badaniu perymetrycznym w krótkowzroczności wysokiej, zwłaszcza przy obecności tarczy olbrzymiej mogą występować poszerzenie plamy ślepej, a nawet niewielkie ubytki w kwadrancie dolno-skroniowym, natomiast u pacjentów z myopia alta i współistniejącą jaskrą ubytki pola widzenia są częściej zlokalizowane bliżej punktu fiksacji.

   Z kolei u pacjentów z nadwzrocznością i płytką komorą przednią wskazane jest wykonanie gonioskopii i badania obrazowego przedniego odcinka gałki ocznej za pomocą optycznej koherentnej tomografii (OCT) celem wykluczenia konfiguracji pierwotnego zamknięcia kąta z blokiem źrenicznym (typ I PZK). U osób tych występuje bowiem zwiększone ryzyko ostrego zamknięcia kąta przesączania na skutek stresu emocjonalnego towarzyszącego zabiegowi, mechanicznego ucisku oka podczas wykonywania procedury refrakcyjnej czy przebywania w ciemniejszym pomieszczeniu po zabiegu; z tego powodu należy rozważyć wcześniejsze wykonanie profilaktycznej irydotomii laserem Nd:YAG.

   Oceniając wartość CWG należy pamiętać, że wszystkie techniki pomiaru CWG są powiązane z elastycznością oka, która zależy od grubości centralnej rogówki i jej histerezy. Uważana za „złoty standard” w badaniu CWG tonometria aplanacyjna Goldmanna, ale także większość technik nieinwazyjnych wymagają rekalkulacji odczytu, w przypadku innej niż 545 lub 520 nm (w zależności od zastosowanej formuły korekcji) grubości centralnej rogówki. Szczególnie cennym tonometrem w chirurgii refrakcyjnej, umożliwiającym pomiar CWG z uwzględnieniem właściwości biomechanicznych rogówki jest Ocular Response Analyzer (ORA). Aparat ten, zwany także tonometrem Reicherta, obok CWG skorygowanego (IOPcc) oblicza odpowiednik CWG mierzonego metodą aplanacyjną według Goldmana (IOPg), podaje również wartości parametrów biomechanicznych, charakteryzujących rogówkę – histerezę rogówki (CH) oraz czynnik sztywności rogówki (CRF). Ten ostatni jest parametrem opisującym całkowitą sztywność przedniej ściany gałki ocznej i powiązanym zarówno z macierzą zewnątrzkomórkową, jak i gęstością keratocytów w tylnej części stromy rogówki; jego wartości są skorelowane z IOPg oraz grubością rogówki. Histereza rogówki (CH) jest kluczowym parametrem pomiaru ORA i charakteryzuje właściwości wiskoelastyczne rogówki. Im wyższa wartość CH (prawidłowe wartości CH mieszczą się w przedziale 9,6–12,2 mmHg), tym rogówka jest bardziej sprężysta, a co za tym idzie bardziej wytrzymała, z kolei niskie wartości CH oznaczają „wiotką”, osłabioną rogówkę. Histereza rogówki jest zależna od właściwości macierzy zewnątrzkomórkowej rogówki i pośrednio określa także strukturalną podatność tylnego bieguna gałki ocznej na odkształcanie. Wykazano, że CH jest pozytywnie skorelowana z powierzchnią rąbka nerwowo-siatkówkowego w obrębie tarczy nerwu II mierzoną techniką HRT, grubością warstwy włókien nerwowych siatkówki badaną techniką GDx VCC oraz indeksem zmian pola widzenia (VFI) w badaniu SAP. Obniżona wartość CH przed zabiegiem może być predyktorem zwiększonego ryzyka zarówno pooperacyjnej ektazji, jak i progresji jaskry [6].

Wybór metody laserowej korekcji wady wzroku

Wśród metod laserowej korekcji wzroku, wyróżniamy zabiegi powierzchniowe i głębokie. Zabiegi powierzchniowe polegają na usunięciu nabłonka rogówki i wykonaniu ablacji laserem ekscimerowym na odsłoniętą błonę Bowmana i leżącą pod nią przednią część stromy rogówki. Metody te znalazły zastosowanie zwłaszcza w oczach z cieńszą rogówką czy granicznymi wartościami keratometrii oraz u osób z głębokim osadzeniem gałek ocznych, wydatnymi łukami brwiowymi czy uprawiających sporty kontaktowe. Ograniczeniem tych metod jest dłuższe gojenie rogówki i wolniejsza rehabilitacja wzrokowa oraz dłuższy okres stosowania miejscowych steroidów i związane z tym ryzyko przejściowego wzrostu CWG. Według Europejskiego Towarzystwa Jaskrowego (EGS), u osób z krótkowzrocznością i podejrzanych o jaskrę – w przypadku pozytywnej kwalifikacji – zabiegi powierzchowne należy rozważać ze śródoperacyjnym zastosowaniem mitomycyny C i maksymalnym skróceniem czasu stosowania kropli steroidowych.

   Wprowadzona przez Pallikarisa i Burrato w 1990 r. metoda LASIK (laser in situ keratomileusis) jest klasyczną techniką warstwową, w której preparowanie płatka rogówki wykonywane jest przy pomocy mikrokeratomu – urządzenia, składającego się z pierścienia „zasysającego” rogówkę i wytwarzającego podciśnienie oraz głowicy tnącej. Wprowadzona przed kilkunastu laty metoda FemtoLASIK wyeliminowała udział głowicy tnącej w preparowaniu płatka rogówki i zastąpiła ją laserową dysrupsją, czyli rozerwaniem włókien kolagenowych pod wpływem światła lasera femtosekundowego. FemtoLASIK i LASIK, ze względu na szybką rehabilitację wzrokową, bardzo dobrą jakość widzenia oraz minimalny i krótkotrwały dyskomfort pooperacyjny są obecnie najczęściej wykonywanymi procedurami refrakcyjnymi na świecie. Badania porównawcze obu technik wskazują na przewagę metody FemtoLASIK nad metodą LASIK ze względu na wyższy profil bezpieczeństwa, lepsze poczucie kontrastu, szybszą rehabilitację wzrokową, mniejszą indukcję aberracji optycznych, wreszcie mniejsze wahania CWG podczas preparowania płatka w porównaniu z metodą LASIK. Wykazano, że zassaniu pierścienia mikrokeratomu towarzyszy gwałtowny wzrost CWG do wartości 122 ±30 mmHg, podczas gdy zassanie soczewki lasera femtosekundowego powoduje wprawdzie dłuższy, ale mniej gwałtowny wzrost CWG do wartości 89 ±30 mmHg. Także istotnie wyższe CWG towarzyszy preparowaniu płatka techniką LASIK niż techniką FemtoLASIK (160 ±23 mmHg vs. 119 ±17 mmHg) [7]. Procedura FemtoLASIK wiąże się również z mniejszym stresem mechanicznym wywieranym na siatkówkę obwodową i mniejszymi, przejściowymi zaburzeniami krążenia naczyniówkowego i siatkówkowego w porównaniu z metodą LASIK; rzadziej też po zastosowaniu lasera femtosekundowego niż mikrokeratomu występują powikłania dotyczące powierzchni oka, takie jak zespół suchego oka czy abrazja śródoperacyjna nabłonka rogówki.

   Najlepszą metodą laserowej korekcji wady wzroku u osób z krótkowzrocznością i podejrzanych o jaskrę – w przypadku pozytywnej kwalifikacji – wydaje się wprowadzona przez 6 laty najnowsza z technik refrakcyjnych i związana z wyłącznym zastosowaniem lasera femtosekundowego, zwana techniką ReLEx (ang. refractive lenticule extraction) lub inaczej metodą SMILE (ang. small incision lenticle extraction). W metodzie tej, za pomocą lasera femtosekundowego preparowana jest mikrosoczewka (ang. lenticule) w stromie rogówki, która jest następnie wydobywana na zewnątrz przez zaledwie 2–4 mm nacięcie. Główną zaletą metody SMILE jest, obok bardzo wysokiej efektywności zabiegu, zredukowanie ryzyka powikłań związanych z płatkiem oraz ryzyka pooperacyjnej ektazji. Wynika to z mniejszego wpływu procedury na biomechanikę rogówki poprzez zminimalizowanie nacięcia wertykalnego rogówki i „zaoszczędzenie” przedniej stromy rogówki w miejsce usuwania tkanki z głębszych warstw istoty właściwej rogówki, gdzie usieciowanie kolagenu jest słabsze. Zaletą metody SMILE jest także mniejsze obniżenie gęstości neuronów splotu powierzchniowego rogówki w porównaniu z metodą FemtoLASIK i rzadsze występowanie pooperacyjnego zespołu suchego oka [8].

Postępowanie po zabiegu laserowej korekcji wzroku

Odczyt CWG w oczach po zabiegu laserowej kroekcji wady wzroku jest zawsze zaniżony, nawet w przypadku korekcji nadwzroczności, w której utrata tkanki w centrum rogówki jest nieznaczna. W zdrowych oczach normowzrocznych występuje pozytywna korelacja pomiędzy grubością centralnej rogówki a wartością CWG i opisuje ją tzw. reguła Ehlers‘a: 5 mmHg/70 µm/545, według której odchyleniu grubości rogówki o ±70 µm względem wartości normalnej wynoszącej 545 µm towarzyszy zmiana wartości CWG o 5 mmHg. W oczach poddanych laserowym procedurom refrakcyjnym reguła ta nie występuje a wpływ głębokości ablacji na zmianę odczytu CWG jest różny, z uwagi na lentikularny, nierednorodny kształt ablacji czy procesy gojenia. Wykazano, że przedoperacyjna wartość CWG, mierzona techniką tonometrii aplanacyjnej lub bezkontaktowej jest predyktorem wielkości „niedoszacowania” pooperacyjnych wartości CWG (im wyższe CWG przed zabiegiem, tym większe fałszywe zaniżenie CWG po zabiegu). Zaproponowano kilka wzorów rekalkulacji odczytu CWG w oczach po laserowej korekcji wady wzroku; przedstawiono je w tabeli 1. Na zaniżony odczyt CWG po zabiegu refrakcyjnym mają wpływ nie tylko zmniejszenie grubości centralnej rogówki, ale także takie czynniki, jak: obniżenie sztywności rogówki, zmiana krzywizny rogówki czy przejściowe zaburzenia filmu łzowego i obrzęk stromy rogówki [9]. U każdego pacjenta po laserowej korekcji wady wzroku należy ustalić i odnotować w dokumentacji medycznej indywidualną zmianę CWG po zabiegu oraz monitorować CWG w pierwszych 3–6 miesiącach po zabiegu. Pooperacyjne aspekty tonometrii są szczególnie istotne u osób stosujących leki przeciwjaskrowe, gdyż fałszywie zaniżony odczyt CWG może dawać fałszywą ocenę ich efektu hipotensyjnego i pośrednio zwiększać ryzyko progresji jaskry. Technologia ORA i zastosowanie parametru IOPcc wydaje się interesującą alternatywą względem odczytu CWG uzyskiwanego metodą tonometrii aplanacyjnej, szczególnie u pacjentów z jaskrą normalnego ciśnienia, u których wpływ biomechaniki rogówki na patogenezę jaskry odgrywa większą rolę.

   Należy również brać pod uwagę wpływ przeprowadzonej procedury laserowej na „zmianę” grubości warstwy włókien nerwowych siatkówki mierzonych techniką OCT i GDx. Wykazano przejściowe obniżenie grubości RNFL mierzonych techniką OCT po zabiegach LASIK i FemtoLASIK, i powrót parametrów do wartości przedoperacyjnych w pierwszej (LASIK) lub trzeciej dobie (FemtoLASIK) po zabiegu [10]. Dłuższa, trwająca 3 miesiące normalizacja parametrów RNFL i NFI dotyczy badań GDx, w których czynnikiem zakłócającym ocenę grubości RNFL jest zmiana właściwości polaryzacyjnych rogówki wywołana przez przejściowy obrzęk rogówki, zaburzenia powierzchni rogówki czy mikroprążki błony Bowmana i przedniej stromy. U pacjentów podejrzanych o jaskrę zalecane jest przeprowadzenie badań strukturalnych siatkówki po 3–6 miesiącach od zabiegu celem ustalenia nowych wartości wyjściowych (new baseline) dla przyszłych badań.

   Każdy zabieg refrakcyjny wiąże się krótszym (1–3 tygodnie, po zabiegach głębokich) lub dłuższym (1–2 miesiące, po zabiegach powierzchownych) okresem stosowania kropli steroidowych. Występowanie podwyższonego CWG na skutek przedłużonego stosowania leków steroidowych w kroplach dotyczy ok. 1–2% pacjentów z krótkowzrocznością i ok. 8% pacjentów z nadwzrocznością. Jaskra sterydowa częściej rozwija się u osób z dodatnim wywiadem jaskry w rodzinie (OR 2.6). Innymi rzadkimi powikłaniami występującymi po zabiegach warstwowych i związanymi z miejscowym stosowaniem kortykosteroidów i podwyższonym CWG mogą być obrzęk, przymglenie i obecność płynu na styku płatka i stromy rogówki (tzw. Interface Fluid Syndrome, IFS) oraz rozsiany obrzęk stromy rogówki (tzw. Pressure-Induced Stromal Keratopathy, PISK). Leczenie obu tych stanów polega w pierwszej kolejności na odstawieniu sterydów i podawaniu leków obniżających CWG.

Tab. 1. Formuły korekcji odczytu CWG w oczach po laserowej korekcji wady wzroku

Podsumowanie

Jaskra wczesna stabilna lub podejrzenie jaskry są względnym przeciwwskazaniem do przeprowadzenia zabiegu laserowej korekcji wady wzroku. Decyzja o ewentualnej pozytywnej kwalifikacji do zabiegu refrakcyjnego powinna być podjęta u każdego pacjenta z jaskrą wczesną stabilną lub podejrzanego o jaskrę indywidualnie po przeprowadzeniu szczegółowej diagnostyki, poszerzonej o panel jaskrowy oraz z uwzględnieniem specyfiki wyboru metody korekcji i postępowania po zabiegu.

Piśmiennictwo:

1. Holden B.A. et al. Global Prevalence of Myopia and High Myopia and Temporal Trends from 2000 through 2050. Ophthalmology 2016; 123: 1036–1042.

2. Tham Y.C. et al. Joint Effects of Intraocular Pressure and Myopia on Risk of Primary Open-Angle Glaucoma: The Singapore Epidemiology of Eye Diseases Study. Sci Rep 2016 (6); 19320.

3. Burgoyne C.F. et al. The optic nerve head as a biomechanical structure: a new paradigm for understanding the role of IOP-related stress and strain in the pathophysiology of glaucomatous optic nerve head damage. Prog Retin Eye Res 2005; 24: 39–73.

4. Kim Y.J. et al. Glaucoma progression in eyes with a history of refractive corneal surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53: 4485–4489.

5. AAO Refractive Management/Intervention Panel. PPP Guidelines. AAO 2013. www.aao.org.ppp

6. Park J.H. et al. Significance of corneal biomechanical properties in patients with progressive normal-tension glaucoma. Br J Ophthalmol 2015; 99: 746–751.

7. Hernández-Verdejo J.L. et al. Porcine model to compare real-time intraocular pressure during LASIK with a mechanical microkeratome and femtosecond laser. Invest Ophthalmol Vis Sci 2007; 48: 68–72.

8. Reinstein D.Z. et al. Mathematical model to compare the relative tensile strength of the cornea after PRK, LASIK, and small incision lenticule extraction. J Refract Surg 2013; 29: 454–460.

9. Svedberg H. et al. Changes in corneal thickness and curvature after different excimer laser photorefractive procedures and their impact on intraocular pressure measurements. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005; 243: 1218–1220.

10. Zhang J. et al. Effect of suction on macular thickness and retinal nerve fiber layer thickness during LASIK used femtosecond laser and Moria M2 microkeratome. Int J Ophthalmol 2015; 8: 777–783.